北京权威皮炎医院 http://m.39.net/pf/a_8833134.html⊙作者/赵浩天⊙单位/医院超声科前言新型冠状病*肺炎（COVID-19）自年底爆发以来，以高传染性危及全球。今年又在我国多地区再度出现。肺部超声作为无创、动态、可重复对比的影像学工具，在COVID-19诊治过程中起到巨大作用。本文简述国内外一线医师研究的COVID-19肺超声征象特点。一、COVID-19的肺部病理改变简述COVID-19患者处于不同的肺部疾病严重程度、全身脏器受累程度等因素，分为轻型、普通型、重型和危重型。尸检发现疾病早期炎症主要累及肺间质细胞和肺泡上皮细胞，肺间质为单核细胞浸润，肺泡内为纤维蛋白渗出[1]。随着疾病进展，肺泡上皮细胞脱落，可见「透明膜」生成。重型或危重型患者可见大范围肺叶实变。二、COVID-19的肺部超声特点COVID-19病变多累及胸膜，表现为胸膜不均匀增粗、滑动减弱或消失，胸膜后方可见不同程度的B线。少数病变位于肺组织深层，并未累及胸膜，超声可能无法探及。早期或轻症COVID-19患者的病变可为局灶性肺间质浸润，超声可于病变部位发现局部胸膜增粗，后方伴离散型B线，提示肺间质炎症。进展期COVID-19可见多个肺叶的肺间质和肺泡浸润，超声表现为多发局灶性B线[2]，其中离散型B线提示肺间质浸润，融合型B线提示肺泡浸润，后者胸膜滑动进一步减弱，提示该处肺通气变差。重症或危重症可出现不同程度的肺实变，肺叶呈组织样回声，伴碎片征或支气管征，提示肺泡塌陷，通气进一步降低。了解更多关于肺炎的超声知识可以看这里一文带你理清肺超声关于肺炎的诊断思路PengQY等武汉一线医师总结的COVID-19患者肺超声主要征象如下[3]：（1）胸膜线增厚伴胸膜线形状不规则；（2）多种类型模式的B线，包括局灶型、多条离散型和融合型；（3）多种类型的肺实变，包括多灶的小片状型、非肺叶型和肺叶型，偶伴有可移动的空气支气管征；（4）恢复阶段出现A线；（5）胸腔积液少见。该研究并将肺CT影像与肺超声征象进行对照，见图1：图1肺CT和肺超声图像对照图片来源翻译自参考文献3XingCY等人[4]研究发现，COVID-19患者均表现出胸膜线异常和不同程度的B线，50%出现肺实变，其中轻中症病例的B线主要位于背部。重症病例可累及双肺，表现为离散型B线或融合型B线，部分可见背部肺实变。危重症病例均可见融合型B线，部分可见背部肺实变。但仅少数病例存在胸腔积液。该研究还以时间轴为基准进行肺超声前后对比发现，B线的密度和肺实变面积区域与肺炎严重程度呈平行走势。作者认为肺超声可以作为COVID-19有价值的影像学检查。ZhangY等[5]对28例CT阳性的COVID-19患者中研究发现，%的病例经肺超声检测到B线，67.9%的病例检测到肺实变，仅1例存在胸腔积液。中国重症超声研究组推出的《基于重症超声的重症新型冠状病*肺炎救治建议》中将COVID-19的肺超声影像特征总结为以下几点[2]：（1）胸膜线发生改变，表现为不同程度增厚和不规则；（2）渗出、浸润、磨玻璃影超声表现为不同程度的B线、融合B线，局灶性或弥漫性；（3）胸膜下方小实变；（4）大片实变、组织样征、支气管充气征；（5）胸腔积液征象少见；（6）可发现肺部多个部位异常征象；（7）早期和轻症患者，以局灶性B线为主，进展期和危重症患者以肺泡间质综合征为主，康复期多存在纤维化，表现为胸膜线增厚、不规则，伴B线，少数可恢复正常A线。（8）病变位于深层，未累及胸膜时，超声检查存在局限性。三、肺超声在COVID-19中的实用价值ZhuST等[6]采用肺超声半定量评分：A线为0分，离散型B线为1分，融合型B线为2分，肺实变为3分。这个评分与肺泡「水」和「气」的比例有关。「水占比越多」，评分越高，提示肺部病变越重。该研究发现，在轻型、重型和危重型患者中，肺部超声评分呈明显梯度。表明肺超声评分可用来评估COVID-19的疾病严重程度。AlencarJCGD等[7]对急诊科COVID-19患者的肺超声研究发现，肺超声检查和肺CT检查相近，且肺超声评分与死亡率、气管插管率和ICU转入率均呈良好的相关性，可用于预测患者预后。肺超声有助于每日多次反复筛查，对患者肺部病情进展前后对比，充分了解肺部疾病加重或好转。同时，可减少转运至影像科检查存在的危重患者转运风险、辐射等缺点。肺超声可对机械通气完成呼气末正压（PEEP）的滴定式调控，选择最佳呼吸机指标，指导肺复张。对于肺实变区域，呼吸机送气可导致部分塌陷的肺泡被重新打开，优化氧合。在超声上表现为肺实变区域在吸气相转变为B线，或B线区域在吸气相转变为A线。一些COVID-19的肺超声征象分享（见图2～图4）：图2胸膜受累及肺间质浸润的肺超声和肺CT对比（a与c，b与d）图片来源：参考文献8图3胸膜下小实变的肺超声和肺CT对比（a与c）图片来源：参考文献8图4胸膜增厚伴融合性B线（左），胸膜下实变伴随胸膜滑动的B线（右）图片来源：参考文献9参考文献：[1]KanneJP.ChestCTfindingsinnovelcoronavirus(-nCoV)infectionsfromWuhan,China:keypointsfortheradiologist[J].Radiology,;(1):16-17.[2]张丽娜,尹万红,何伟，等.基于重症超声的重症新型冠状病*肺炎救治建议[J].中华内科杂志,,59(9):-.[3]PengQY,WangXT,ZhangLN.Findingsoflungultrasonographyofnovelcoronaviruspneumoniaduringthe–epidemic[J].IntensiveCareMed,,46(5):-.[4]XingC,LiQ,DuH,etal.LungultrasoundfindingsinpatientswithCOVID-19pneumonia[J].CritCare,,24(1):.[5]ZhangY,XueH,WangMX,etal.LungUltrasoundFindingsinPatientsWithCoronavirusDisease(COVID-19)[J].AJRAmJRoentgenol,,(1)
0-84.[6]ZhuST,TaoFY,XuJH,etal.UtilityofPoint-of-CareLungUltrasoundforClinicalClassificationofCOVID-19-ScienceDirect[J].UltrasoundMedBiol,,47(2):-.[7]AlencarJCGD,MarchiniJFM,MarinoO,etal.Lungultrasoundscorepredictsout
