经颈静脉肝内门体静脉分流术应用研究的回顾与展望
摘要:27年前即年TIPS在德国首次在患者中成功实施.年6月我国首例TIPS手术在沈阳成功完成后，在一批放射介入专家的不懈努力下，TIPS技术在全国逐步推广并得到广泛应用，从而形成了发展的第一个”春天”.然而,经过一定阶段的临床观察,由于应用裸支架所建立的TIPS分流道的狭窄闭塞较高而使TIPS的应用逐步走入”低谷”。覆膜支架的诞生成功地解决了因TIPS分流道狭窄闭塞率高而影响中远期疗效的问题，使TIPS的研究与发展又迎来了第二个”春天”。不仅逐步建立了TIPS实施的应用指南和技术标准及专家共识,而且随着技术的成熟和发展，其适应证范围也在不断扩大，特别是在欧美发达国家,有关TIPS应用研究的高质量的多中心临床随机对照试验也在蓬勃展开.而我国作为肝硬化门脉高压症的发病大国更应该迎头赶上,并尽快与国外接轨,进而不断提升我国TIPS应用研究的整体水平。医学网转载请注明
关键词：门静脉高压症;经颈静脉肝内门体分流术，静脉曲张出血;顽固性腹水;肝肾综合征;顽固性胸腔积液;布加氏综合征;门静脉血栓形成医学网转载请注明医学网转载请注明1，TIPS的概念及发展简史
经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)是专门治疗门静脉高压症的介入治疗新技术。它是在影像设备引导下,采用介入放射技术在肝静脉或下腔静脉与门静脉分支间建立分流道，置入血管内支架，分流门静脉血流，从而降低门静脉压力，同时还可实施经胃冠状静脉的食管胃底曲张静脉硬化栓塞术。它不仅对食管胃底曲张静脉出血有明显的疗效，而且对门脉高压引起的顽固性腹水，顽固性胸水，肝肾综合征也有较好的疗效。与传统的外科分流或断流手术相比，具有创伤小、并发症少、死亡率低等优点。
该技术由德国Rosch教授于年首先报道了利用介入方式在犬体内成功建立肝内门-体分流的实验研究.年德国弗莱堡大学Richter教授首次报道此项技术成功应用于临床[1,2]。年6月我国徐克教授等在国内率先开展了TIPS的临床研究[3]，年6月与日本专家高桥元一郎教授合作共同完成了我国首例TIPS手术，并于同年11月在北京《中日医学大会》上首先报告了15例TIPS的临床观察；年6月在《中放杂志》发表了我国首篇TIPS临床应用的文章[1,2]；年6月在沈阳首次举办了《全国血管及非血管内支架（含TIPS）临床应用学习班》。年前后,张金山,王茂强等也开展了相关实验和临床研究,并发表了多篇论文，证明TIPS可以作为门静脉高压及出现严重并发症患者临床治疗的安全有效的非手术方法[4]。这一时期在徐克和张金山等一批放射介入专家的不懈努力下，TIPS技术在全国逐步推广，培养了一批能较熟练运用此项技术的人才，并取得了显著的近中期疗效.这一时期,在国内外均一度出现了所谓“TIPS热潮”。
然而，轰轰烈烈的TIPS热潮却好景不长！国内外学者经过一段时间的临床观察，陆续发现TIPS术后的中远期疗效并不乐观。而其分流道的再狭窄或再闭塞是影响TIPS临床疗效的主要因素。据统计其术后1年、2年、5年分流道再狭窄或闭塞率分别高达5％～64％、33％～70％、60％～85％。此外TIPS术后一年内需要复查及重复介入治疗的患者高达50％[5]。这就明显增加了此类病人的经济负担和临床治疗失败的可能性。所有的研究还都证明:尽管TIPS治疗后消化道出血的复发率(10％～25％)明显低于内镜治疗(35％～50％)。然而TIPS治疗后肝性脑病的发生率(约30％)却明显高于内镜治疗(15％)[6]。因此,90年代初临床上通常将TIPS治疗仅应用于肝移植前的缓冲治疗[7]。而如何提高TIPS的中远期疗效的问题就成为当时国内外学者研究的热点和难题。因而，TIPS的临床应用也就逐步走入了‘低谷’。
研究证明[8]，引起术后分流道狭闭的原因主要有血栓形成、假性内膜增生、肝组织向分流道内的长入及血管内支架的成角等。其中假性内膜增生的作用已引起国内外广泛注意(图1)。假性内膜主要由肉芽组织伴有少量炎性细胞构成。一般说来,分流道中部及肝静脉端形成的假性内膜最厚,而在门静脉端则较少;在某些因素作用下,假性内膜可出现过度增生,最终导致分流道的狭窄或闭塞。后来,国内滕皋*提出了以胆汁漏出为中心的TIPS支架再狭窄形成机制:“胆汁是引起TIPS再狭窄的重要因素,但其作用并非由于胆汁刺激平滑肌细胞增殖所致,而是通过抑制支架内皮化而导致再狭窄”,“大量的胆汁漏出刺激可产生强烈的炎症反应,并抑制内皮细胞生长及功能,促进血栓形成而造成TIPS早期狭窄、闭塞;小量的胆汁漏出可引起较轻的炎症反应,而促进假性内膜过度增生,最终导致致TIPS支架的中远期狭窄”[9]。
随着胆汁漏出可能导致TIPS支架再狭窄理论的确立,终于诞生了可以阻断胆汁漏入TIPS分流道的新型覆膜支架:Viatorr覆膜支架(图3)。Viatorr支架由3层不同孔径膨化聚四氟乙烯(ePTFE)膜组成,可以完全阻断胆汁向支架内漏出以及肝组织向分流道内的的挤压。国外一组多中心临床研究证明:用Viatorr覆膜支架的TIPS的1年的初次通畅率(primarypatency)达80％～84％,经过介入处理的再次通畅率(secondarypatency)可达98.1％～％[10]。国内韩国宏等通过统计名患者进行META分析证明相比于裸支架，覆膜支架明显提高了分流道的通常率，且降低了肝性脑病的发生率[11]。近十年来，Viatorr支架已在欧美市场广泛用于临床TIPS手术，但到目前为止该支架还仍然未能进入我国。因此，国内在实施TIPS时只好普遍采用同样覆膜的Fluency支架作为Viatorr支架的替代品，也取得了较好的临床效果。随着覆膜支架广泛应用于临床，TIPS治疗门脉高压及其并发症的应用研究才迎来了第二个春天。医学网转载请注明医学网转载请注明2，TIPS应用研究的进展与未来展望医学网转载请注明医学网转载请注明2.1TIPS支架的科学选择
如何提高和保证分流道的通畅率并让患者长期受益是TIPS术后的一个十分重要的问题。经过长期的临床试验已经证明：应用裸支架所实施的TIPS治疗，其分流道的狭窄或闭塞率明显高于应用TIPS专用的Viatorry支架及其他替代性覆膜支架的TIPS。因此，笔者建议性提出在TIPS实施中选择支架的基本原则：1.首选覆膜支架；2.最好选用TIPS专用支架；3.在覆膜支架中尽量选择柔顺性更好的支架（能顺其分流道的自然状态，随弯就弯）；4.选择长度和直径更合适的支架；5.根据病人肝静脉和门静脉夹角大小的实际情况个体化选择支架。目前，国内外尚无Viabahn覆膜支架用于TIPS的相关报道，但其是否也适合用于TIPS以及其中长期疗效如何尚值得探讨和期待。(图2)医学网转载请注明医学网转载请注明2.2TIPS术式的大胆改良-The“direct”TIPS
传统TIPS术式存在的问题：1.路径弯曲复杂，操作困难较大，增加患者痛苦。2.分流道迂曲，易于产生狭窄或闭塞3.肝静脉较细，不利于覆膜支架的应用。随着术前3D-CT及血管超声等技术的进展，通过下腔静脉直接穿刺门静脉建立TIPS分流道已成为可能。尤其对于部分布加氏综合征及肝癌患者肝静脉无法开通的情况下，DIPS所建立的分流道多数都比较直接，顺畅，更不易形成某些覆膜支架的“盖帽”现象。因此，多数情况下不受支架柔顺性的影响，可成为解决门脉高压的更好的选择通路。(图3)。此项技术国外已有较多报道[12-14]，笔者也早有实施DIPS手术的体验，手术成功率达到％，远期疗效仍在随访中。医学网转载请注明医学网转载请注明2.3TIPS适应证的合理扩大
随着TIPS20余年的发展和技术的不断成熟，其适应证也得到了逐步扩大。90年早期，由于门脉血栓形成或伴有门静脉海绵样变所导致的门脉主干的完全堵塞是TIPS的绝对禁忌证[14]。随着影像学设备的综合应用和开通路径选择的增多，国外许多学者自90年代中期已经开始尝试对门静脉血栓伴海绵样变进行治疗[15]，国内年韩国宏等报道了门脉海绵样变通过经皮经脾等方式开通完成TIPS的病例[16-17]。因此,我们现在可以说,尽管此类病人的TIPS治疗难度较大,但通过超声等设备的辅助，门脉血栓，门脉海绵样变患者已经可以成为TIPS治疗的适应证之一。(图4)随着技术的发展，未来将有更多TIPS的禁区被打破,而逐步变为适应证，包括难治性胸水及重症胆汁淤积性*疸肝硬化等。医学网转载请注明医学网转载请注明2.4TIPS的科研方向
中国作为乙型肝炎后肝硬化门脉高压的大国，中国的介入医师每年完成大量的TIPS手术，并且技艺精湛。但是遗憾的是，在国际上有影响力的多中心临床随机对照试验研究的成果目前我国尚发表较少.因此,完成更多高质量的临床试验研究已成为摆在我国介入医师面前的一项重要任务，希望在更多的关于TIPS的顶级杂志上能有越来越多中国介入学者的声音。另外，国产TIPS专用覆膜支架尚有待开发，TIPS围手术期个体化抗凝及肝性脑病的防治仍有待进一步研究。
结论：经过20多年的发展,TIPS在门静脉高血压症和肝脏其他疾病所致并发症的治疗中已经发挥了越来越大的作用，获得了越来越多的认可。而且必将迎来一个更加美好的明天，造福更多的患者。
图1
*早期动物实验示:裸支架置入一月后假性内膜过度增生
图2
*图2A.Wallstent支架置入后造影B.Fluency支架置入后造影C.Viabahn支架置入术后造影
图3
*传统TIPS与Direct-TIPS示意图
*Direct-TIPS患者术前CT及术中造影
图4
*肝炎肝硬化门脉血栓伴海绵样变患者术前CT及术中术后复查造影医学网转载请注明医学网转载请注明参考文献：医学网转载请注明医学网转载请注明[1]RoschJ,HanafeeW,SnowH.Transjugularportalvenographyandradiologic，portacavalshunt:anexperimentalstudy.Radiology;92:–.
[2]RichterGM,PalmazJC,SiegerstetterV.Wenz.DertransjugulareintrahepatischeportosystemischeStent-Shunt(TIPSS).Eineneuenichtoperative,perkutaneMethode.Radiologe;29:-.
[3]徐克，张汉国，何芳显，等.经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术治疗肝硬变门脉高压症[J].中华放射学杂志，，2（75）：-
[4]张金山,王茂强，杨立邢冲.经颈静脉肝内门体静脉分流术应用疗效观察[J]中国医学影像学杂志,,l(l):33-36.
[5]ZhengM,ChenY,BaiJ,ZengQ,YouJ,JinR,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntversusendoscopictherapyinthesecondaryprophylaxisofvaricealrebleedingincirrhoticpatients:meta-analysisupdate.JClinGastroenterol;42:–.
[6]BurroughsAK,VangeliM.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntversusendoscopictherapy:randomizedtrialsforsecondaryprophylaxisofvaricealbleeding:anupdatedmeta-analysis.ScandJGastroenterol;3:–.
[7]RossleM,SiegerstetterV,HuberM,OchsA.Thefirstdecadeofthetransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS):stateoftheart.Liver;18:73–89.
[8]TengGJ,BettmannAB,HoopesPJ,etal.EffectofBileonSmoothMusclesCellProliferationinTIPS[J].Radiology,,(3):-.
[9]卢勤,滕皋*.经颈静脉肝内门腔静脉分流术中胆汁漏出对内皮细胞生长及功能的影响[J].中华放射学杂志,,36(8):-.
[10]MuradSD,LuongTK,PattynamaPMT,HansenBE,vanBuurenHR,JanssenHL.Long-termout
