第44期内科大巡诊--内分泌风湿科
病例介绍：
高XX，男，68岁。
主诉：口干、多饮、多尿1年余，纳差3天。
现病史：缘于入院前1年余，无明显诱因出现口干，每日需饮水超过ml，夜间常起床喝水，解小便4－5次，小便量明显增多，体重逐渐减轻10余斤，饭量较发病前无明显增加，无其他特殊不适，未重视未就诊。2个月来伴视物模糊、泡沫尿，未重视未就诊。3天前，无明显诱因出现纳差，2天前，出现恶心、呕吐，呕吐出胃内容物，量少，无咳嗽、咳痰、咯血，无心悸、胸闷，无腹痛、腹泻、大便秘结，无双下肢麻木，无皮肤瘙痒、溃烂等不适。门诊以“2型糖尿病酮症酸中*？”收入院。发病以来精神、食欲、睡眠正常,大便正常。
既往史：既往体健。
个人史：无嗜烟，长期喝酒，约每日2两白酒。
家族史：父母已故，子女体健。
查体：T：36.3℃P：次/分R：20次/分BP：/80mmHg，身高cm，体重69Kg，腰围97cm，臀围cm，BMI23.18Kg/m2。神清，全身皮肤粘膜无*染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，口唇粘膜无苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及；肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形、活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力V级，肌张力正常，病理征未引出。血糖24.4mmol/L。
入院诊断：1.2型糖尿病酮症酸中*？糖尿病性视网膜病变？糖尿病肾病？2.心动过速3.高血压病？
辅助检查：-11-02血气分析:血液碱剩余:-8.8mmol/L,葡萄糖:23.7mmol/L,二氧化碳分压:26mmHg,pH值:7.37,氧分压:68.6mmHg,血红蛋白氧饱和度:93.6%;凝血功能：FIB5.93D-聚体2，余正常；肌钙蛋白：阴性；尿常规：尿糖4+，尿酮体2+；血常规(六分类)+CRP:白细胞:11.71*10^9/L,中性细胞百分比
7.2%,中性细胞数量:10.2*10^9/L,C-反应蛋白:.33mg/L。
炎症指标高，低氧血症，感染来源？
1.呼吸道：追问病史，患者近期无咳嗽、咳痰，无畏冷、发热。
2.泌尿道：无尿路烧灼感，无腰痛。
处理：吸氧，补液、降糖处理。
检查：病人血糖高，第二天胸片提示：1、右肺炎症性改变；2、右侧胸腔积液，部分呈包裹性；3、纵隔内多发大小不等的淋巴结影，部分肿大。第二天出现发热T37.8℃。
胸片
CT肺窗：
CT软组织窗：
胸片示：右侧胸腔包裹性积液？请结合临床，建议进一步检查。
急查胸部CT提示：1、右肺炎症性改变；2、右侧胸腔积液，部分呈包裹性；3、纵隔内多发大小不等的淋巴结影，部分肿大。
感染来源明确。呼吸科会诊。
患者有发热，胸片示右侧胸腔积液可能，诊断：发热待查。建议：予哌拉西林他唑巴坦4.5q8h，完善血培养，痰培养，肺部CT平扫，我科随诊，谢邀！与患者家属及呼吸内科医师沟通后，予以计划给予胸腔闭式引流术，以便进一步明确肺部情况。处理：帕拉西林他唑巴坦4.5gq8h，胸腔闭式引流，完善胸水常规、生化、培养等。
第三天下午胸腔闭塞引流术记录
抽出乳白色浑浊胸水，抽出胸水约60ml送胸水常规、生化及CEA，病理（鉴于胸水量不够，予以明日送检）等，并予以置留引流管，嘱患者静卧。术顺，术中、术后无不适反应。术后测血压/78mmHg，SPO%，嘱其卧床休息。鉴于患者考虑“脓胸”，予以请普外科医师会诊，是否胸腔镜手术，以便制定下一步诊疗计划。
相关辅助检查：
空腹
餐后
C肽
0.1
0.15
胰岛素
0.39
0.68
胰岛素自身抗体：阴性；糖化血红蛋白:12.8%,尿微量白蛋白/尿肌酐比值:尿肌酐:.4umol/L,尿微量白蛋白:39.28mg/dl,尿微量白蛋白/尿肌酐0.47mg/mmol;PCT：0.33（参考值＜0.5）；ESR：74，术前体检：正常；生化全套：总蛋白57.5白蛋白28.7NA.2GLU11.15CREA69.7；
(胸水)CEA（胸水）：甲胎蛋白（胸水）:0.61ng/ml;胸水生化:总蛋白:39.4g/L,白蛋白:20.7g/L,球蛋白:18.7g/L,氯:90.6mmol/l,乳酸脱氢酶:.3IU/L,腺苷脱氨酶:.17U/L;
胸水常规:颜色:淡*色,透明度:浑浊,李凡他试验
++,红细胞:偶见,白细胞
10^6/L,单个核细胞:28%,多个核细胞:72%。
基因诊断结核杆菌（胸水）：正常。
涂片：未检出孢子菌丝。未检出抗酸杆菌。
培养：肉汤增菌无生长；培养48小时无细菌生长。
血糖情况：
结合呼吸科及普外科会诊意见，建议转普外科建议手术。转科后：更替抗生素拜复乐0.4gqd；甲硝唑胸腔冲洗。
降糖方案为：来得时14U+谷赖胰岛素6U8U6U，血糖尚可。
持续冲洗后复查CT示（软组织窗）：
引流后复查CT（肺窗）
患者脓胸引流欠理想,于11.13行脓胸手术，术后予以继续抗感染、降糖处理。
糖尿病容易合并感染
1.呼吸道：肺炎、脓胸、肺结核
2.泌尿道：急性肾盂肾炎、肾脓肿、膀胱炎、下尿路感染
3.消化系统：肝脓肿、急性化脓性胰腺炎、胆源性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎
4.皮肤感染、糖尿病病足等
年中国糖尿病防治指南
糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。我国14省市17医院调查显示，至年住院慢性溃疡患者中糖尿病患者占33%，而年调查时仅为4.9%，提示目前我国慢性皮肤溃疡的病因与发达国家相似。新近调查研究发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%，治愈后糖尿病足溃疡患者1年内新发足溃疡的发生率为31.6%[]。年的调查显示，医院中，由于糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%[]。至年的调查发现我国糖尿病足溃疡患者的总截肢（趾）率降至19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88％[]；糖尿病足溃疡患者的年死亡率为14.4%[]，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高达40%[]。
糖尿病合并感染需要多个学科合作。
普外科邱金培--糖尿病合并脓胸治疗
细菌室王福安--相关感染的细菌培养
感染科林火--糖尿病合并肝脓肿
内分泌科施龙灵--糖尿病合并啥感染
时间*地点
时间：-11-：45-15:00签到
地点：医技楼三楼阶梯教室
巡诊精彩，不容错过！
