.3.14（周四）下午，南阳医专一附院胸部肿瘤MDT医院肿瘤MDT团队邀请，医院第二会议室，召开两院间的MDT促进交流会。
我院专家团队成员：胸外科主任李晓明主任医师、放疗科主任任金山主任医师、CT室主任冯玉生副主任医师、磁共振室主任陈龙华主任医师、病理科主任张海燕副教授、肿瘤3病区主任杨秀丽副主任医师、肿瘤内科1病区副主任程鹏副主任医师、放疗科徐瑞凤主治医师、肿瘤2病区张萌主治医师。
医院专家团队成员：王守振副院长、肿瘤科李谧主任和李新文主任，以及其他医院MDT团队成员。
首先医院王守振副院长发表了热情洋溢的讲话，介绍了医院的概况，并对我院MDT团队的到来表示欢迎。
我院胸部肿瘤MDT团队主席李晓明主任也向邓州的同行们介绍了我院MDT的情况，并对医院MDT团队的邀请表示感谢。
接着在南阳医专一附院肿瘤内科程鹏副主任医师主持下开始前两个病例的讨论。
首先由南阳医专一附院肿瘤内科2病区张萌主治医师介绍第一个讨论病例：
患者男，68岁；-07-06因“咳嗽1月余，发现肺占位1周”就诊于我院外科。吸烟指数：；否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等病史；对磺胺类药物过敏.胸部增强CT：右肺上叶后段约53.4mmX59.9mm肿块影，与胸膜牵拉，局部胸膜局限性增厚，增强扫描病灶周边轻度强化；纵膈内小淋巴结；气管镜刷检病理：可见癌细胞，建议免疫组化进一步确认；腹部CT：未见肝转移；颅脑磁共振：未见脑转移；ECT：无骨转移；颈部及锁骨上窝淋巴结超声：无异常；肺功能检查正常；心脏彩超正常；肿瘤标志物CEA、NSE正常；临床诊断：cT3NxM0患者一般状态可，心肺功能好，手术意愿强烈，经评价可手术切除，于.7.11行胸腔镜下肺癌根治术。术中发现：右侧上部胸膜腔条索状粘连带；右肺上叶占位：5.5cmX4.5cmX3cm，清除各组淋巴结（2R、3、3A、4R、7、11R、/2R）。术后病理：1、肺中分化腺癌（5.5X4.5X3cm）侵及胸膜，脉管内未见癌栓；2、支气管断端未见癌转移；3、肺门淋巴结（1/1），第3组淋巴结（1/3），第4组淋巴结（2/6）可见癌转移；第2组淋巴结（0/1），第3A组淋巴结（0/2），第7组淋巴结（0/3），第11组淋巴结（0/3），第12组淋巴结（0/2）未见癌转移。术后分期pT3N2M0IIIA期(第7版TNM分期）给予多西他赛+顺铂方案化疗8周期建议放疗，患者拒绝。末次化疗于.2结束，后定期复查。
.4.20因消瘦就诊于我院肿瘤内科，颈部彩超示：右侧锁骨上窝低回声结节，考虑异常淋巴结；胸部CT、上腹部CT示：右侧胸腔包裹性积液，右肺炎性改变、慢支、肺气肿、胆囊炎，肝、胰腺、肾上腺未见异常，纵膈未见增大淋巴结，腹膜后未见增大淋巴结。.4.27于我院胸外科行颈部淋巴结活检，病理回示：（右锁骨淋巴结）转移性（肺）低分化腺癌.免疫组化示：CK20-，CK7+，GATA-3+，Ki%，NapsinA-，P40-，PSA-，TTF-1-，Villin-。支持腺癌转移，建议重点排查尿路上皮等器官后，再考虑肺来源。泌尿系统彩超：双肾、输尿管、膀胱无异常，前列腺增生；直肠指诊前列腺无肿物；肿瘤标志物CEA、CA、CA、PSA均正常；ECT：肋骨异常放射性浓聚；CT肋骨重建证实骨转移；颅脑磁共振：无转移；EGFR敏感突变，ALK+（颈部淋巴结标本）肺腺癌术后化疗后IV期右侧锁骨上淋巴结转移、骨转移（EGFR敏感基因突变-ALK+）因此时克唑替尼尚未纳入重特大疾病报销，价格昂贵，患者无法承受，选择含铂双药化疗。.5-.8含铂双药化疗4周期（培美曲塞+卡铂方案化疗2周期后，因骨髓抑制反应较重改用培美曲塞+顺铂方案化疗2周期）。复查颈部彩超：锁骨上淋巴结消退。患者乏力明显，于.9月、10月培美曲塞单药维持治疗2周期。.11.1颈部彩超提示：右侧锁骨上窝淋巴结再次肿大，给予锁骨上淋巴结及引流淋巴结区三维适形放疗Dt50Gy/25f。肿大淋巴结完全消退。考虑患者对化疗耐受性较差，此时克唑替尼报销*策仍未落地，盐酸安罗替尼有赠药*策，和患者沟通后，于年12月起，口服盐酸安罗替尼12mg/天，现已接近5个周期（已开始赠药）；年1月复查：锁骨上淋巴结无肿大，颅脑、肝、肺内、肾上腺、纵膈及腹腔淋巴结无转移。
拟讨论问题：
1、目前克唑替尼已纳入重特大疾病报销，是否应该及时调整治疗方案为口服克唑替尼？
2、第七版与第八版TNM分期的一个重要变化为T3N2M0的分期由IIIA调整为IIIB，由此带来了治疗上的变化，术后放疗的适应症如何把握？
医院的MDT团队专家经讨论认为：患者术前胸部增强CT可见纵隔小淋巴结，经术后病理证实为转移。对于淋巴结性质的判断，影像学经常根据大小。但外科医生通过手术发现很多看似正常大小的淋巴结，术后病理却证实为转移，因此，淋巴结是否转移并不能完全通过大小准确判断，更多的需要纵膈镜活检明确。
患者复发后颈部淋巴结的病理为腺癌，之所以要首先排查尿路上皮，是因为免疫组化显示，提示肺腺癌的NapsinA和TTF-1均阴性，而提示尿路上皮的GATA-3阳性。临床经过筛查，考虑为肺腺癌颈部淋巴结转移。出现这种免疫组化结果可能是由于患者经过多周期化疗后肿瘤细胞免疫抗原丢失、变化所致。
这个患者当时的术前检查评估为可切除，根据当时的肺癌诊疗指南，对于可切除的III期非小细胞肺癌（T3N1，T1-2N2），首选的治疗方式是手术切除，术后辅助化疗。这个患者的手术做到了R0切除，同时淋巴结清扫也比较彻底。术后发现为N2，属于局部晚期，但遗憾的是术后由于患者原因，没有放疗，效果上打了折扣。从目前的分期来看，患者属于IIIB期，标准治疗为同步放化疗。因此，准确的术前分期非常关键。目前各大指南也建议当纵膈淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵膈镜或超声支气管镜检查（EBUS）等有创分期手段明确纵膈淋巴结状态。这就要求我们多和患者沟通，让患者明白有创检查、准确分期的必要性。
患者ALK阳性，克唑替尼为针对性治疗，对比化疗、其他靶向药物具有不可替代的优势。优先考虑调整治疗方案为克唑替尼，但患者病变并无进展，如目前治疗*副反应不明显，也可以先维持当前治疗，密切随访。
肺癌术后存在切缘阳性、N2、没有足够的纵膈淋巴结清扫均为术后放疗的适应证。切缘阳性者建议术后及早放疗，切缘阴性的N2患者可以适当调整，一般状态好的可以同步放化疗，预期无法耐受同步放化疗的，可以先化疗，再序贯放疗。对于上叶病变，放疗靶区需包括锁骨上区。对于下叶病变，放疗靶区一般不包括锁骨上区。
接着由南阳医专一附院放疗科徐瑞凤主治医师介绍第二个讨论病例：
患者男，64岁，PS评分:2分。主诉：头晕伴恶心、呕吐3周，咳嗽、咳痰1周。现病史:3周前，无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴视物旋转感，伴双下肢虚浮感、走路不稳，遂于当地卫生院按脑血管病治疗，效果欠佳。1周前出现咳嗽、咳痰，为*色粘痰，无胸闷、气短、胸痛、咯血等不适，医院行胸片检查，提示左肺占位、肺部感染。为进一步诊疗来我院，门诊以“左肺占位”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。首次入院时间：.10.10。既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、结核”等病史，无手术、外伤史。个人史：无吸烟饮酒史。家族史：无特殊。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。初步诊断：1.左肺占位；2.阻塞性肺炎。入院后检验及检查：CEA19.26ng/ml。心电图示：1.窦性心动过缓；2.部分导联T波改变。腹部彩超：胆囊壁厚、毛糙。胸部CT：左肺占位。双肺炎性改变。头颅MRI：大脑多发病变，考虑为转移瘤可能。支气管镜检查示：左肺上叶后段管腔几乎闭塞，粘膜肿胀不平。下舌支上亚段之次亚段管腔粘膜亦增生不平。内镜诊断：左肺癌。病理诊断：1.（左上支）腺癌（中分化）。2.（左舌支）镜下见粘液、血液，小块纤维组织内见少量异型细胞围成腺样结构，考虑为腺癌。EGFR基因21外显子LR突变。诊断：左肺中分化腺癌（cT2aN0M1c，IVB期）。治疗经过：1.自.10.16开始行全颅放疗CTV：全颅脑组织处方剂量：DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/周，脑干受量50Gy，晶状体受量6Gy，视神经、视交叉受量40Gy。2.自.10.25开始口服吉非替尼mgqd。.11.19复查胸部CT、颅脑MRI，疗效评价PR。继续给予吉非替尼靶向治疗，.12.29患者再次返院，复查胸部CT及头颅MRI，提示胸部病灶无明显变化，头颅病灶明显缩小，根据RECIST评价标准，整体疗效评价SD。拟MDT讨论：1.本次效评价SD，能否判定吉非替尼耐药？2.下一步治疗方案？
1）继续吉非替尼靶向治疗？2）检测其他基因，寻找其他靶向治疗的机会？
3）联合化疗（PS评分1分）？还是继续等待化疗时机？
医院的MDT团队专家经讨论认为：患者为肺腺癌，EGFR基因21外显子LR突变，根据NCCN指南应首选EGFR-TKI类药物，奥希替尼被优先推荐（如果不考虑报销因素）。而EGFR突变伴脑转移患者是先选择EGFR-TKI类药物还是先行头颅放疗仍存在一定争议。初治时该患者有明显头晕、恶心、呕吐、走路不稳等多发脑转移引起的症状，由于放疗对新鲜肿瘤组织效果更加明显，首选全颅放疗值得肯定。后续两次复查脑MRI，颅脑病灶疗效评价均为CR，可以看出放疗发挥积极的作用。EGFR基因检测出敏感突变后，开始行吉非替尼治疗，符合NCCN指南的规定。患者最近一次复查结果，肺部病变无明显变化。颅脑病灶明显缩小，可能为放射治疗的效果，故该患者目前存在吉非替尼耐药的可能，建议行组织或血液检测EGFR基因是否有TM耐药突变，可酌情考虑更换为三代TKI奥西替尼行靶向治疗。同时也可以行组织或血液NGS寻找更多靶点以寻找其他靶向治疗机会。经治疗后该患者头晕、恶心、呕吐、走路不稳及咳嗽、咳痰症状消失，生活质量明显提高，目前PS评分1分，可耐受化疗。如果NGS检测没有其他合适的靶点，可考虑联合化疗、抗血管生成治疗。由于患者存在基因突变，免疫治疗暂时不予考虑。患者目前病情稳定也可考虑继续服用吉非替尼治疗，动态检测病情。总之，目前肺腺癌治疗手段较多，只要合理应用，结合个体化原则，就能为患者赢得更长的生存期。
接着医院李谧主任主持下，由该院肿瘤科张悦医师介绍第三个讨论病例。
两个MDT团队的成员从影像、病理、放疗、外科、内科多个角度对该患者进行了热烈而细致的讨论，经反复争论，最终专家们达成了相对一致的诊疗意见。
然后在南阳医专一附院肿瘤3病区杨秀丽主任主持下，由我院肿瘤内科1病区程鹏副主任医师介绍最后一个讨论病例。
患者女，83岁，62kg,cm,PS评分4分。患高血压3年，一直规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在/85mmHg左右。患冠心病3年，未规律用药。25岁结婚，配偶亡故10余年。家庭和睦。有2子1女。配偶吸烟，本人均无吸烟、酗酒史。父亲已故，母亲已故，2妹1弟皆体健，家族中无同类病人。.1出现腰及右肩部疼痛，在当地口服”消肿止痛“中西药物，症状减轻，停药后可加重。至我院骨科，胸部及右肩关节X线片显示纵隔稍右移，余未见异常。脊柱MRI提示多节椎体转移瘤，右肺占位。胸部增强CT示：右肺上叶肿瘤并肺不张，纵隔及肺门淋巴结肿大，部分胸椎、附件及肋骨转移，肝内低密度影。诊断为：1、右肺中心型肺癌IV期肝、骨转移2、癌性疼痛3、高血压病4、冠心病。后转入肿瘤内科，患者拒绝气管镜检查，无法配合肺部穿刺，给予肝脏占位穿刺活检，病理提示：重度慢性伴坏死后肝硬化之病理改变。头颅平扫+增强MRI示：左侧小脑及顶叶转移瘤，周围大片长T2信号（水肿带）。患者自行盲吃埃克替尼。给予脱水降颅压、双膦酸盐应用及规范化止痛治疗，患者临床症状明显缓解，配合程度改善，给与肺穿刺活检，病理：TTF-1（+）NapsinA（局部+）P40（局部+）P63（局部+）CK7(+)，右肺浸润性中分化腺癌。基因检测：21外显子LR阳性TM阴性，ALK阴性。诊断：1、右肺中心型中分化腺癌CT3N2M1cIVb期骨、脑转移可疑肝转移EGFR(21外显子L突变）ALK阴性2、癌性疼痛3、高血压病4、冠心病。继续口服埃克替尼。患者拒绝头颅放疗，继续口服一代TKI2周后再复查头颅MRI，显示病变及水肿范围都明显减小，停用地塞米松后患者出现癫痫小发作。再给予应用后症状缓解。下一步当如何治疗？
医院的MDT团队专家经讨论认为：之所以该患者X线片提示纵隔右移是因为患者不张的上叶肺组织贴于纵隔之上。磁共振对于骨转移较为敏感，对于腹部病变的诊断由于CT，而该患者因为检查时注意到了定位像，所以才避免了检查脊柱时对于肺部病变的遗漏。CK7是一种角蛋白，是一种腺癌抗体，其阳性提示腺癌。但是该患者表达鳞癌指标的P40（局部+）P63（局部+）说明腺鳞癌也不能完全排除，但是主要以腺癌为主。因为有明确要求小标本不能下腺鳞癌的诊断。对于这种有多发转移的晚期患者，放疗的原则是先易后难。对于肺癌骨转移的放疗，因其止痛效果明显，基本无需考虑副作用。对于该高龄晚期PS3分患者，虽然有颅内症状，放疗也不作为首选。该患者进一步联合抗血管生成治疗也是一种选择，但是仍然要把其*副作用作为第一位考虑因素。对这种情况三代TKI奥西替尼更优，但一线治疗不在医保报销范围，需要患者及家属根据经济情况进行选择。
最后医院王守振副院长进行了总结，并与我院胸部肿瘤MDT团队就MDT开展过程遇到的一些实际问题进行了交流探讨。
通过此次院际间MDT讨论，医院的交流学习，也为更好的开展MDT探索了新的方法。
该总结由南阳医专一附院肿瘤内科2病区张萌、放疗科徐瑞凤2位医师提供资料，由肿瘤内科1病区程鹏汇总整理，胸外科李晓明主任审定。
该
